■ 通讯员 陈天长 王倩文 林国荣

时已立冬，长汀县庵杰乡涵前村78岁的江仰钧大爷心情舒畅，脸上总是带着笑容。经过“防筛管治康”，他从重度高血压易患人群降为轻度高血压易患人群。

原来，今年5月28日江大爷到庵杰卫生院健康体验。结果发现血压偏高，存在多项高血压危险因素，确定为重度高血压易患人群并纳入重度易患人群管理。庵杰卫生院院长朱惠兰介绍，医院为江大爷提供每两周一次的血压监测，同时预约随访饮食指导、运动指导、限酒、健康宣教、服用降压降血脂药等。经过长达5个月的管理周期，如今江大爷测量血脂、血压均正常。

长汀县以国家基层卫生健康综合试验区建设为契机，以家庭医生签约服务为抓手，打造涵盖“防、筛、管、治、康”的“全链条”医防融合服务新模式，构建高血压、糖尿病“大闭环”慢病管理体系。通过常态化宣传以及乡村融合教、医护结合讲，开展“两慢病”健康教育，降低“两慢病”发生率，提高“两慢病”控制率。截至目前，全县“两慢病”核心知识知晓率≥70%，健康素养水平≥30%。

根据“三早”策略，长汀县开展健康筛查、并发病筛查。做到一般人群普遍筛，2024年1-6月，筛查一般人群2万余人；高危人群重点筛，今年上半年筛查高危人群4000余人；确诊人群及时筛，1-6月筛查出具有并发症患者300余人。汀州医院、县疾控中心分别组建“两慢病”专家团队，1-6月专家参与慢病管理服务300余人次。全科团队全面管理，通过门诊、入户、电话、微信对患者实施精准服务。患病人群自我管，乡镇卫生院组建村级“网格化”管理小组，将每20名慢性病患者建立一个健康互助网络，目前全县建立26个健康互助网络。

长汀县实行村级基础治、乡级强化治、县级精准治，将确诊患者根据病情分为稳定、不稳定、重症患者，由各级公立医疗机构进行分层治疗，形成“横向到边，纵向到底，分工协作，全专结合”的三级闭环治疗体系。构建康复阵地，全县基层医疗机构设立康复科18个，2024年1-6月康复治疗慢性病患者300余人次，全县设立家庭病床140张，成立家庭病床服务团队90余个，服务两慢病患者100余人次。同时，以汀州医院为龙头，打造康复联盟，2024年1-6月，高血压糖尿病专病联盟开展讲座6场次，建立转诊机制，2024年1-6月，汀州医院下转康复患者56人。