□龙岩慈爱医院成人康复部 曹昌炳

随着社会老龄化进程，脑中风的发病率呈逐年上升的趋势。脑中风是造成吞咽障碍最常见的原因，约50-75%的脑中风患者并发吞咽障碍。吞咽障碍导致患者进食困难、营养不良、误吸引起的反复吸入性肺炎。严重者除影响其它神经功能恢复外，还可能危及生命。

脑中风后吞咽障碍的患者需要进行持续鼻饲或间歇管饲来进行基本营养补充，同时配合摄食吞咽训练。其中有部分患者常规吞咽训练效果欠佳，大面积脑中风合并认知功能障碍的吞咽障碍患者训练更加困难。近年来，新兴的神经调控技术--重复经颅磁刺激（rTMS）、经颅直流电（tDCS）为脑中风后吞咽障碍的改善提供了更加快速有效的治疗手段。

一、重复经颅磁刺激与经颅直流电治疗卒中吞咽障碍的机制

1、单侧脑中风后吞咽障碍患者吞咽功能的恢复依赖健侧半球代偿。

2、脑中风后吞咽功能恢复依赖正常脑半球代偿功能的建立，扩大脑未损伤区联络范围是促进吞咽功能恢复的重要方面。

3、加强对脑皮质感觉信息输入是一个潜在的吞咽障碍治疗手段。

4、重复经颅磁刺激(rTMS)、经颅直流电（tDCS）通过不同参数刺激作用于运动皮质区用于大脑皮质对吞咽活动的调控，从而有效改善吞咽障碍。

5、重复经颅磁刺激(rTMS)除了作为一种安全无创的非侵入性脑刺激治疗技术，还可用于检测神经通路的完整性评估吞咽功能。

二、重复经颅磁刺激与经颅直流电治疗方法

1、治疗部位：健侧大脑皮质运动M1区域口舌区

2、治疗频率/ 强度：

（1）常规rTMS刺激方案：低频与高频顺序刺激

（2）iTBS刺激方案：丛内刺激频率为50 Hz高频，丛间刺激频率为5 Hz。

（3）tDCS刺激方案：阳极放置于健侧脑M1区域口舌区，阴极放置于对侧肩膀。

三、吞咽训练与神经调控技术同步进行

重复经颅磁刺激或经颅直流电刺激治疗完成后2个小时内进行吞咽功能训练完成闭环治疗，以达到最佳疗效；经颅直流电刺激亦可与吞咽功能训练同步实施。

吞咽功能训练常规采用以下方案。

1、间接治疗策略

（1）Shaker训练法：用于环咽肌开放减少及舌骨上肌群肌肉力量弱的患者。增加促使食管上括约肌开放的力量，降低下咽腔内的压力，使食团通过食管上括约肌时阻力减弱提高食团的转移，改善吞咽后残留与误吸。

（2）口面、下颌和舌的运动：下颌运动训练能够促进咀嚼功能，舌的运动训练分为舌的力量训练及舌的灵活性训练。

（3）导管球囊扩张术：用于环咽肌失弛缓导致的吞咽障碍中，通过牵拉环咽肌、刺激脑干反射弧及大脑皮质控制系统。

（4）感知觉刺激：可以提高口咽对食团敏感度,通过刺激脑干的激活系统,提高腭舌弓对食物的感知,改善咽期吞咽启动延迟的问题。

2、直接治疗策略

（1）食物性状调整：包括a、摄入液体的调整；b、食物质地调整；c、一口量的调整。

（2）特定吞咽方法

a、前低头位吞咽：可以减少舌根与咽后壁的距离，会厌与咽后壁的距离以及会厌与杓状软骨的距离，从而增加吞咽的安全性。

b、转头位吞咽：主要针对单侧咽和（或）喉功能减弱及环咽肌开放减少的病人。

c、声门上吞咽：要求患者在吞咽前和吞咽过程中屏住呼吸，吞咽后迅速咳嗽。

d、门德尔松手法：这个治疗可以使患者喉上抬增加、环咽肌开放程度及时长增加、增加咽壁收缩、缩短咽期运送时长及增加舌根后推的力量。

慈爱医院近年来临床实践证明，重复经颅磁刺激（rTMS）与经颅直流电刺激（tDCS）是吞咽障碍治疗重要手段，配合吞咽功能训练。大部分的脑中风后吞咽障碍患者经治疗后能恢复经口进食。龙岩慈爱医院经多年发展沉淀，并积极与国内外同行交流学习，持续改进各项技术并配备吞咽训练专业仪器，吞咽康复诊疗技术得到明显提高。在此希望每一位吞咽障碍患者均可得到专业康复治疗，改善恢复吞咽进食功能，提高了生活质量。